不妊カウンセリング　Peer feel (ピアフィール）

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◆ご本人性別	女性　男性	◆ご本人年齢　　歳	◆ご結婚年齢　　歳の時未婚の方は「0」のままで。
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◆お子様 (出産経験）		◆有りの場合の人数人
◆不妊治療経験経験の無い項目については未記入もしくは「0」のままでお願い致します。	タイミング療法	年ヶ月
	人工授精	回
	体外受精	回
	顕微授精	回
	その他
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E-mail	<半角英数>
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相談内容（　避妊していた期間がある方は、そちらも記載してください。）
ポイント利用の方は相談内容欄（右欄→）に【ポイント利用】と記載下さい

※注意事項

・携帯電話アドレスでのメールカウンセリングは行っておりません。ご注意下さいませ。
・メールアドレスの間違いにご注意下さい。
・個人情報の扱いについてはプライバシーポリシーをご参照下さいませ。
・カウンセラーの指名選択はできません。ご了承下さいませ。

※ご連絡

・お支払い方法はお振込のみとなっております。(ポイント利用の場合除く）
指定口座

銀行名　　みなと銀行(0562)
支店名　　北野坂（キタノザカ）支店(141)
口座種別　　普通
口座番号　　1633297
口座名義人　カ)ロングライフ

※お申込頂いてから２日以内に上記口座に5,000円(税込）をご入金下さい。
※振込手数料はご負担願います。

※メールカウンセリング途中にて

・内容については、メールにてカウンセラーにお問合せ下さいませ。
・ 1通でも当方より返信メール送信後は、キャンセルなされてもご返金できません。
お申込確認の為の当方よりの自動返信メールは含みません。
自動返信メールの題名は
『　【Peer feel】メールカウンセリングお申し込み』　となります。
・当方諸事情等によるメールカウンセリング中断の場合は、全額返金いたします。